Her sigortalının sağlık primini 30 gün üzerinden ödeme zorunluluğu yok

Ortalıkta bir dolu “yeni şey” ve çoğumuz şaşkınlık içerisindeyiz. Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) ise, yeterli açıklama yapmadığı için vatandaşlarımız ne yapacağını bilmez durumda.

Özellikle, bu “herkes sağlık primlerini 30 gün üzerinden ve üstelik her ay ödemek zorunda” anlatımı kafa karıştırıcı oluyor.

Ortaçağ papazları

Anlatıldığına; Ortaçağ’da papazlar bir atın ağzında kaç dişi olduğu konusunda tartışmaya girmişler, haklılıklarını da kanıtlamak için başpiskoposların el yazmalarına bile başvurmuşlar. Ama kimsenin de aklına bir atın ağzını açıp da dişlerini saymak gelmemiş!

Biz bu konuda, deyim yerinde ise, atın ağzını açıp dişlerini sayalım. Bakalım kaç dişi varmış!

Bağımsız çalışanlar

5510 Sayılı Kanunun 4/b maddesi kapsamındaki gelir vergisi mükellefi, şirket ortağı bağımsız çalışanların her ay için 30 tam gün üzerinden primlerini (sigorta primi ve genel sağlık sigortası primlerini) ödeme zorunluluğu bulunmaktadır. (5510/88-8) Bu kapsamda olanlar için sosyal sigorta ve sağlık hakkından yararlanma primlerinin ödenmiş olmasına ve borçları bulunmamasına bağlı olduğundan eksik gün üzerinden prim ödemeleri de söz konusu olamayacaktır. Şu halde bunlar primlerini 30 tam gün üzerinden ödemedikleri zaman sağlık hizmeti alamayacaklar. Yalnız, bu kapsamdaki sigortalıların 60 güne kadar borçları olsa da sağlık hizmetinden yararlanmaları mümkün olabilecek.

Bazı genel sağlık sigortalıları da her ay 30 gün üzerinden prim ödeyecek

5510 Sayılı Kanunun 60. maddesinin birinci fıkrasının (b), (c), (d) ve (g) bentleri gereği Genel Sağlık Sigortalısı (GSS) sayılanların, her ay için 30 tam gün genel sağlık sigortası primi ödemeleri zorunludur. (5510/88-3) Kanundaki bu anlatımı açarsak kimlerin 30 tam gün üzerinden sağlık primi ödemek zorunda olduklarını görebileceğiz. Buna göre;

1) İsteğe bağlı sigortalılar,

2) Zorunlu sosyal sigortalı ve isteğe bağlı sigortalı sayılmayıp sosyal yardım ve hizmet kapsamında sağlık hizmeti alan ve aylık bağlanan kişiler (65 yaş aylığı, özürlü aylığı, harp malüllüğü ve vazife malüllüğü aylığı alanlar, gazi aylığı, şeref aylığı alanlar vb.) ile vatansız ve sığınmacılar,

3) Mütekabiliyet esası da dikkate alınmak şartıyla, oturma izni almış yabancı ülke vatandaşlarından yabancı bir ülke mevzuatı kapsamında sigortalı olmayan kişiler,

4) 60. maddede sayılan diğer genel sağlık sigortalılarının dışında kalan ve başka bir ülkede sağlık sigortasından yararlanma hakkı bulunmayan kişiler.

Şu halde, yukarıda bahsi geçen genel sağlık sigortalılarının her ay 30 tam gün üzerinden genel sağlık sigortası primleri ödenmediği müddetçe sağlık hizmetlerinden yararlanmaları mümkün olamayacak.

Kısmi süreli (Part-tıme) çalışanların özel durumu!

5510/4-a maddesi kapsamında sigortalı olup kısmi süreli iş sözleşmesi, çağrı üzerine iş sözleşmesiyle çalışanlar ile bu Kanuna göre ev hizmetlerinde ay içerisinde 30 günden az çalışan sigortalılar için eksik günlerine ait genel sağlık sigortası primlerinin 30 güne tamamlanması zorunludur. Bu durumda olan sigortalıların eksik günlerine ilişkin genel sağlık sigortası primleri, 60. maddenin birinci fıkrasının (c) bendinin (1) numaralı alt bendi veya (g) bendi kapsamında ödenir. (5510/88-4)

Şu halde, günün belli saatlerinde, haftanan bazı günlerinde çalışmak suretiyle her ay 30 günün altında çalışan 5510/4-a kapsamındaki sigortalıların, genel sağlık sigortası primlerini 30 güne tamamlamaları zorunludur. Aksi halde sağlık hizmeti alamayacaklardır.

Öyle ki; normal şartlarda, sağlık tesisine başvurulduğu tarihten geriye doğru bir yıl için de 30 günün bulunması sağlık hizmeti almak için yeterli iken, bunların bu sürede değil 30 günleri toplam da 130 günleri bile bulunsa sağlık hizmeti alamayacaklardır. Diyelim, Kasım 2008 için 20 sigorta günü bildirilmiş ise, geri kalan 10 gün için GSS primini götürüp ceplerinden bankalardaki SGK hesaplarına yatırmaları gerekecektir.

30 günün altında bildirilen tüm işçiler mi sağlık yardımı alamayacak?

Hemen baştan söyleyelim: Hayır. Böyle bir genelleme yanlış olur.

Yukarıda söyledik; sadece kısmi süreli iş sözleşmesiyle çalıştığı için 30 günün altında bildirilenler ile ev hizmetlerinden 30 günün altında bildirilenlerin GSS primlerini otuza tamamlamaları zorunludur.

Bunların dışında 30 günün altında bildirilenlerin böyle bir zorunluluğu olmadığı gibi, sağlık hizmetlerinden yararlanmamaları da söz konusu olmayacaktır.

Örneğin; Kasım 2008'de 20 gün istirahat raporu aldığı için 10 sigorta günü bildirilenler, ücretsiz izinli oldukları için 5 sigorta günü bildirilenler ya da inşaatlarda puantaj kaydı ile çalıştıkları için 15 sigorta günü bildirilmiş olanların böyle bir sorunları bulunmamaktadır. Tekrarlarsak; bu şekilde 30 günün altında sigorta bildirilenlerin GSS primlerini 30 güne tamamlama gibi bir zorunlulukları yoktur.

Bu saydığımız durumda olanların, sağlık tesisine başvurdukları tarihten geriye doğru bir yıl içinde toplam da 30 gün GSS primi ödenmiş olması yeterli sayılacaktır.

Sağlık tesisleri bunu nerden bilecek!

Bu noktada ortaya şöyle bir sorun çıkabilir:

Sigortalı sağlık tesisine başvurduğunda, 30 günün altında bildirimi var ise, o sağlık tesisi bu eksikliğin kısmi çalışmadan mı yoksa puantaj kaydından mı olduğunu nereden bilecek?

Esasen bu noktada MEDULA sisteminin müstahaklık onayı vermesi ile sorun aşılabilecek. Bu da, çalışan sigortalıların eksik gün sebeplerinin işverenlerce sigortaları bildirilen işçiler için doğru kodlanmasına bağlı. Eğer, eksik gün nedeni internetten prim belgesi verilirken "06" olarak kodlanırsa, medula sistemi bunu görecek ve ilgiliden sağlık primlerini 30 güne tamamlaması istenecektir. Bunun dışındaki kodlamalar da bir sorun çıkmayacaktır.