Prof. Dr. Ömer Faruk Karataş

Testosteron her ne kadar erkek bireylerde cinsel gelişimin anahtarı rolünü üstlense de kadınlarda da salgılanan bir hormondur. Anne karnındaki bir bebek, ‘fetüs’ haliyle gelişiminin ilk 6 haftasında hem dişi hem erkek bireylerde aynı üreme dokularını sergiler.

Endometriumda (anne rahmi) yaklaşık 7. haftadan itibaren SRY geni (Erkek bireylerdeki Y kromozuna bağlı bir gen) aracılığıyla erkek yapılar fetüste belirginleşmeye başlarken dişi yapılar gerileme bandına geçer.

Zamanla erkek genital sisteminde oluşan Leydig hücreleri testosteron üretiminin ana kaynağıdır. Testosteron sayesinde ergenliğe ulaşan erkeklerde hem üreme sistemi gelişimi tamamlanırken bir yandan da ses kalınlaşması, koltuk altı ve etek bölgesi gibi yerlerde kıllanma gibi ikincil cinsiyet gelişimi başlar.

TESTOSTERON ÜRETİM AŞAMALARI

Testosteron temelde kolesterol denilen yağ hücrelerinden oluşan steroid yapılı bir hormondur. Erkeklerde böbreküstü bezleri ve testislerde, kadınlarda ise böbreküstü bezleri ve yumurtalıklardan üretilir. Henüz anne karnında plasentadan (kordon) gelen uyarıcı hormonların (özellikle HCG hormonuyla) etkileriyle salgılanan testosteron doğumdan itibaren anneden gelen uyarıcı etkinin kaybolmasıyla birlikte ergenliğe kadarki süreçte sessiz bir dönem yaşar.

Ergenlikle birlikte beynin hipotalamus-hipofiz bölgeleri GnRH'yi salgılar, bu da luteinize edici hormon (LH) ve folikül uyarıcı hormon (FSH) salgılar. LH ve FSH, kanda dolaşan ve üreme sistemindeki reseptörler üzerinde hareket eden iki hormondur.

Özellikle LH, testosteron üretimini artırmak için Leydig hücrelerine etki eder. Testosteron, negatif feedback yoluyla kendi salgısını sınırlar. Kandaki yüksek testosteron seviyeleri, GnRH salgılanmasını baskılamak için hipotalamusa geri bildirimde bulunur bu da onu GnRH uyaranlarına daha az duyarlı hale getirir. Böylelikle kontrollü bir salgı döngüsü oluşturulmuş olur.

TESTOSTERONUN ETKİLERİ

Testosteron hem kadında hem erkekte gelişimde önemli rolü olan bir hormondur. Bu özellikleri sebebi ile vücutta önemli fonksiyonların yerine getirilmesine yardımcıdır.

Bu hafta genel olarak testis hastalıkları konusunda bilgilendirmeyi amaçladık. Bilindiği gibi hem üreme ve cinsel fonksiyonlar hem de erkek beden imajı algısı açısından testis önemli bir organ. Testiste sık görülen hastalıkları maddeler halinde aktararak kısa kısa bilgiler ile bu organı tutan hastalıklar konusunda bilgilendirme yapacağız.

Testis nedir, ne işe yarar?

Testis, erkek bireylerde üreme fonksiyonunu sağlayan temel yapılardan bir tanesidir. Halk arasında yumurtalık veya haya olarak adlandırılan testisler, penisin her iki yanında oval biçimde iki adet olarak bulunur.

Testislerin içinde bulunduğu keseye skrotum adı verilir. Skrotum, testislerin normal vücut sıcaklığından 1-2 derece daha düşük bir ortamda bulunmasını sağlayarak spermlerin kalite ve fonksiyonunun korunmasını sağlarlar.

Testisler yapısal olarak farklılık göstermektedir. Özellikle sol testis birçok bireyde sağa nazaran daha aşağıda ve hacim olarak daha küçük olabilmektedir.

Testislerin iki adet temel görevi bulunmaktadır:

Testis hastalıkları

Testis torsiyonu (testis dönmesi):

Testis erkek bireylerde vücudun belirgin kanlanan organlarından bir tanesidir. Torsiyon ise testisin dolaşımında görev alan damar ve sinir yapılarının içinde bulunduğu spermatik kordonun kendi etrafında dönmesiyle oluşan acil bir durumdur. Spermatik kordun kendi etrafında dönmesine bağlı olarak beslenmesinin bozulduğu ve dolayısıyla işlevini kaybetme tehlikesinin bulunduğu bir hastalıktır. Tek taraflı ani başlayan, şiddetli kasık ağrısı, bulantı-kusma gibi belirtilerle kendini gösteren testis torsiyonu hastalığında, testisin yapısal fonksiyonunun devamı için 6 saat içinde cerrahi müdahalenin yapılması şarttır. Özetle acil bir durumdur. Testiste şiddetli ağrı hissedilmesi durumunda mutlaka bir üroloji uzmanına en kısa sürede ulaşmak gerekir.

Erkeklerde çocuk sahibi olamama önemli sağlık problemlerinden bir tanesidir. Her geçen gün giderek artan bir sorun olarak karşımızda durmaktadır. Bugün için yeni evlenen ve çocuk sahibi olmak isteyen her sekiz çiftten bir tanesi, bir yıl içerisinde düzenli cinsel birliktelikleri olduğu halde çocuk sahibi olamamaktadır. Daha önceden çocuk sahibi olan çiftlerden ise her altı çiftten bir tanesi yeniden çocuk sahibi olmakta problem yaşamaktadır.

Erkek infertilitesi nedeniyle üroloji polikliniğine başvuran ve muayeneleri yapılarak değerlendirilen erkek hastaların yaklaşık %10 kadarında azospermi saptanmaktadır. Azospermi, semen analizinde herhangi bir sperm hücresi bulunmamasıdır. Bir başka deyişle sperm testi sırasında erkekten sıvı gelmekte ancak bu sıvının içinde sperm adı verilen erkek üreme hücresi bulunmamaktadır.

Azospermili hastalar kabaca iki grupta incelenmektedir. Bunlardan bir tanesi tıkayıcı sebeplere bağlı olarak oluşan azospermi (obstruktif azospermi). Diğeri ise tıkayıcı olmayan sebeplere bağlı oluşan azospermidir (non-obstruktif azospermi).

Tıkayıcı olmayan sebeplere bağlı gelişen azospermili hastalarda sperm bulunup bulunmadığını anlamak için kimi zaman ameliyat ile sperm arama işlemi yapılmaktadır.

Mikro TESE olarak da adlandırılan bu işlem sayesinde şayet testislerde üretilen herhangi bir sperm varsa bunlar tespit edilerek cerrahi işlem ile alınmakta ve tüp bebek işlemi için kullanılmaktadır. Saptanabilen spermler aynı anda kadın yumurtasına aktarılarak döllenme başlatılabilir ya da dondurularak saklanabilir. Kadın yumurtasının hazır olmadığı durumlarda ise erkeğin eşi hormonal yönden hazırlanarak yumurtalar elde edilmekte ve bu dondurulmuş olan spermler çözülerek tüp bebek işlemi sırasında gebelik elde etmek için kullanılmaktadır.

Azospermi nedeniyle mikro TESE yapılan hastaların yaklaşık %50’ye yakın bir bölümünde ameliyat sırasında sperm bulunamamaktadır. İşlem sırasında alınan patolojik doku örneği sonrasında hastalara ameliyattan sonra bir müddet ilaçlarla uyarı yapılarak hormonal destek altında sperm üretimi tetiklenmeye çalışılmaktadır.

Alınan hormonal tedaviler sonrasında ikinci ya da üçüncü kez mikro TESE yapılmış olmasına rağmen hala sperm bulunamayan hastalar vardır. Bu hastalarda tedavi seçenekleri aşağıdaki şekilde belirlenmektedir:

SPERM BANKASI NEDİR?

Spermlerin tüp bebek işlemi sırasında kullanılmak üzere dondurulup muhafaza edildiği ve daha sonra yumurta içerisine nakledilerek döllenmenin ve gebeliğin gelişmesine olanak tanıyan yöntem sperm bankası olarak bilinmektedir.

Varikosel toplumda sık görülen hastalıklardan biridir. Testislerde bulunan toplar damarlarda genişleme (varis) olması durumuna varikosel denilmektedir. Genel olarak normal popülasyonun yaklaşık %15’inde varikosel izlenmektedir. Öte yandan çocuk sahibi olma talebi ile üroloji polikliniğine başvuran hastaların yaklaşık %35-40’ında varikosel saptanmaktadır. Erkek infertilitesi olarak bilinen hastalıkta çocuk sahibi olamayan erkeklerin önemli bir bölümünde varikosel saptanmaktadır. Bu yüksek oran aynı zamanda tedavi edildiğinde hastalığın tedavisi için önemli başarı elde etme imkanı sunmaktadır.

Varikosel sperm parametrelerini ciddi şekilde bozarak çocuk sahibi olmayı engellemektedir. Gebelik oluşumunu ve sonrasında canlı bebek elde etme oranları varikosele bağlı olarak bozulmaktadır. Buna karşın varikoseli tedavi edilen hastalarda, sperm parametrelerinde düzelme olabildiği gibi beraberinde gebelik oluşumu ve canlı bebek elde etme oranlarında da artışı olduğu bilimsel çalışmalar ile kanıtlanmıştır. Sadece sperm sayısı düşük olan hastalarda sperm parametrelerini iyileştirmekle yetinmeyip beraberinde hiç spermin olmadığı azospermi olan hastalarda da yeni sperm elde etmede başarılı olduğu gösterilmiştir.

Varikosel tedavisi normal cinsel birliktelik yolu ile çocuk sahibi olabilme şansını belirgin olarak artırmaktadır. Buna karşın tedavi sonrası normal yolla gebe kalınamayıp yardımcı üreme tekniklerine başvurulan hastalarda da tüp bebek başarı şansını artırdığı bilinmektedir. Bu durumda varikoselin tedavi edilmesi ile birlikte gerek sperm sayı ve hareketliliğinde iyileşme ve gerekse şekil bozukluğunun giderilmiş olmasının etkili olduğu tahmin edilmektedir.

Son yıllarda sık olarak yapılmaya başlanan sperm DNA hasar testi ile varikoseli bulunan hastalarda DNA hasarları saptanmaktadır. Bir başka deyişle varikosel olan hastaların sperm danalarında da ciddi DNA bozukluğu bulunmaktadır. Bu nedenle varikosel tedavisi sonrası hastalarda DNA hasarlarının iyileşmesine bağlı olarak gebelik oranları ve canlı bebek elde etme oranları artmaktadır.

Varikosel tanısı temelde fizik muayene ile konulmaktadır. Fizik muayene sırasında genişlemiş olan toplar damarlar (varriköz venler) el yardımı ile hissedilmekte ya da Valsalva manevrası ile daha belirgin hale gelmeleri ve tanınmaları sağlanmaktadır.

Fizik muayeneye yardımcı olması amacı ile beraberinde gerekli durumlarda skrotal renkli Doppler ultrasonografi testi de istenmektedir. Bu test ile hem genişlemiş varriköz damarların mevcudiyeti saptanmakta ve hem de genişleyen damar çapları milimetrik olarak objektif ölçülmektedir. Aynı zamanda testislerde bulunması olası ilave patolojiler de belirlenebilmektedir.

Bugün için varikosel için önerilen tedavi yöntemi mikroskobik varikosel ameliyatı tedavisidir. Ameliyat sırasında genişlemiş olan toplar damarlar mikroskop altında tek tek bulunup bağlanmakta ve daha sonra bu damarlar arasındaki bağlantı birbirinden uzaklaştırılmaktadır. Sonuçta, genişlemiş olan damarların testislere olan zararlı etkisi ortadan kalkmaktadır.

Geçmişte varikosel tedavisi için cerrahi dışındaki diğer alternatif yöntemler yaygın olarak araştırılmıştır. Bu yöntemlerin başında ise embolizasyon teknikleri sıklıkla kullanılmıştır. Embolizasyon işlemi sırasında genişlemiş olan damarlara girilip çeşitli medikal ajanlar verilerek damarlarda tıkanma sağlanmaya çalışılmıştır. Ancak yapılan çalışmalar emprovizasyonun cerrahiye karşı herhangi bir üstünlüğünü göstermemiştir.

Öte yandan ameliyat yapılan hastalarda başarı oranlarının daha yüksek olması ve özellikle ameliyat sırasında mikrocerrahi işlemin uygulanmasının başarıya olan katkısının çok fazla olduğu görülmüştür.

Testisler sperm ve erkeklik hormonu olarak bilinen testosteronun yapıldığı yerdir. Testisler erkeklerde penisin altında skrotum adı verilen deri poşunun içinde sağ ve sol tarafta yer alan organlardır. Testisin kanlanması spermatik kord içerisindeki damarlar sayesinde gerçekleşir. Spermatik kord karın içinden başlayıp skrotuma kadar ilerleyip testis ile bağlantılı olan bir yapıdır.

Testis torsiyonu testisi çevreleyen doku ve bağların gevşek olması nedeniyle testisin kendi etrafında rahatlıkla dönüp, spermatik kordun da sıkışması ile testislere giden kan akımı kesilir. Beslenmesi sağlamayan testis dokusu da zamanla canlılığını yitirir.

Testis torsiyonu erkek bebeklerde ve ergenlik dönemindeki erkeklerde daha sık olmak üzere erişkinlerde de görülebilen bir durumdur. Her yıl 25 yaş altındaki 4000 erkek hastanın 1 tanesinde testis torsiyonuna rastlanmaktadır. Sıklıkla sadece sol taraftaki testiste torsiyon görülmektedir %2 hastada ise hem sağ hem sol tarafta görülebilir.

Testis ağrısı ile acile başvuran hastaların hemen tanı alıp, acil tedavi edilmesi büyük önem taşır. Tedavide zaman kaybının yaşanması testis kaybı ya da kısırlık ile sonuçlanabilir. Yenidoğan ve ergen erkeklerde testis kaybının en sık nedeni testis torsiyonudur. Hastalarda ağrı başladıktan 6 saat sonra testiste canlılık kaybı olmaya başlar.

TESTİS TORSİYONU BELİRTİLERİ NELERDİR?

Testis torsiyonu tanısı için hastanın şikayetleri ve hastanın muayenesi yeterlidir. Emin olunmadığı durumlarda ve zaman kaybına yol açmayacaksa testis doppler ultrasonu yapılarak kan akımı değerlendirilmesi yapılabilir.

TESTİS TORSİYONU ÇEŞİTLERİ NELERDİR?

Ekstravajinal torsiyon ve intravajinal torsiyon olmak üzere iki çeşit torsiyon vardır. Ekstravajinal torsiyon tüm testis torsiyonlarının yaklaşık %5’idir. Sıklıkla anne karnındaki ve yenidoğan bebeklerde görülen torsiyon çeşididir. Testisin anne karnındaki gelişim süresinde, testislerin olması gerektiği yer olan skrotuma yerleşmesi sırasında olan gevşek bağlanma nedeniyle testisin kendi etrafında dönüp torsiyon gelişmesidir.

İntravajinal torsiyon ise testis ile testisin çevresinde yer alan tunica vajinalis ile ilişkili problemler nedeniyle testisin skrotum içerisinde rahatlıkla dönebilmesi sonucu oluşur. Bell clapper deformitesi denilen, doğuştan gelen bir problem en sık nedenidir. Testisin skrotuma tutunmasını sağlayan bağlarda problemler olmasıdır. Erkeklerin yaklaşık %12’sinde görülebilen bir bozukluktur.

Sertleşme problemleri (Erektil disfonksiyon-ED) günümüzde yaştan bağımsız olarak genç, erişkin ya da yaşlı gruptaki her erkeği etkileyecek bir problem olarak karşımıza çıkmaktadır. Cinsel isteksizlikle birlikte sertleşmenin sağlanmasında ve devamının sürdürülmesinde problemler olması erektil disfonksiyon olarak kabul edilir. Şeker hastalığı, kalp hastalığı, yüksek tansiyon, yüksek kolesterol, uyku bozukluğu problemleri olan, obez olan, sigara ya da alkol kullanan, kaygı bozukluğu ve depresyon gibi psikolojik hastalıkları olan ve ileri yaşta olan bireylerde sertleşme problemlerine daha sık rastlanmaktadır. Sertleşme probleminin devam etmesi, erkeklerde psikolojik sıkıntılara, özgüven kaybı, kötü bir cinsel hayat ve eş ile problemler gibi sorunlara yol açabilmesi açısından önemlidir. Bu yüzden tedavi edilmesi gereklidir.

Tedavide ise öncelikle yaşam tarzında yapılacak değişiklikler, başarısızlık durumunda ilaç ve cerrahi tedavi seçenekleri mevcuttur. Diyet düzenlemesi, kilo verilmesi, sigara ve alkolün kesilmesi bile bazı hastalarda başarılı sonuçlar alınabilmesi için yeterlidir. Hastaların meyve ve sebzeden zengin, balıktan zengin, kırmızı et ve işlenmiş et ürünlerinden fakir Akdeniz diyetini uygulaması önerilir.

Sertleşme Problemi olanların Tüketmesi Önerilen Besinler

1. Ispanak

Folattan ve magnezyumdan zengin olan ıspanak, kan akımının hızlanmasını sağlar. Folik asit erkek cinsel fonksiyonlarında önemli role sahiptir. Düşük folat düzeyleri ile sertleşme problemlerinin ilişkili olduğu bilinmektedir. Nitrattan zengin olan ıspanak nitrik oksiti arttırarak ereksiyona fayda sağlar. Yine kırmızı pancar, turp, marul ve roka da nitrattan zengin besinlerdir.

2. Flavonoidden Zengin Besinler

(Çilek, elma, yaban mersini, üzüm suyu, armut, narenciye, bitter çikolata)

Flavonoidler kan akımını arttırıp, kan basıncını düşürücü etkiye sahiptir. Yine nitrik oksit (NO) yapımını arttırarak sertleşmenin sağlanmasına katkı sağlarlar. Flavonoidden zengin besinlerle beslenen erkeklerde sertleşme problemlerinin %9-11 daha az görüldüğü gösterilmiştir.

3. Avokado

Çocuk sahibi olmak için erkeklerde yeterli sperm sayısının olması önemlidir. Dünya sağlık örgütünün sınıflamasına göre menide milimetrede 15 milyondan fazla spermin olması normal olarak kabul edilmektedir. Bu miktarın altındaki değerler oligospermi yani sperm azlığı olarak değerlendirilir. Erkeklerdeki tüm yaşam boyunca menideki sperm sayısı değişken olabilmektedir. Çeşitli faktörler nedeniyle sperm miktarında dönemsel farklılıklar gözlenebilir. Sperm azlığının ne kadar erkekte görüldüğü kesin olarak bilinmemektedir. Çünkü sadece çocuk sahibi olamayan çiftlerin araştırılması sırasında yapılan sperm testiyle sperm azlığı konusunda fikir sahibi olunabilir. Oligospermisi olan erkekler de çocuk sahibi olabildiği bilinmektedir yani kesin olarak sperm azlığı olan erkek çocuk sahibi olamaz denemez. Ancak çocuk sahibi olma şansının artırılması için yeterli ve sağlıklı sperm varlığı istenen bir durumdur.

1)Varikosel tedavisi

Varikoseli olan hastaların yaklaşık %40’ında sperm azlığı görülebilmektedir. Varikoselin ameliyat ile düzeltilmesi ile sperm sayısında düzelme tespit edilebilir.

2) İnmemiş testis tedavisi

Anne karnında testislerin olması gerektiği gibi skrotuma (torba) inmeyip karın içinde ya da kasıkta bir yerde kalması sperm yapımında problemlere yol açar. İnmemiş testisin tedavisi sağlıklı sperm üretimi açısından büyük önem taşır.

3) Sperm taşıma sistemindeki hasarların düzeltilmesi

Ameliyatlar sırasında, travma ya da gelişimsel nedenler (kistik fibrozis gibi) ile spermin taşındığı kanallarda oluşan hasarların ameliyat ile düzeltilmesi gerekebilir.

4) Enfeksiyonların tedavi edilmesi

Özellikle cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlar menideki sperm sayısının azalmasına sebep olabilir. Var olan enfeksiyonların tedavisi ile geçici olan bu durum düzeltilebilir.

Son yıllarda gittikçe artan sıklıkla karşılaşılan bir problem olan infertilite sorununda, hastaların yaklaşık üçte birinde sadece erkek nedenli ve üçte birinde ise hem erkek ve hem de kadının her ikisinde birden kısırlık görülmektedir. Bugün için elimizdeki veriler çocuk sahibi olamayan çiftlerin yaklaşık yarısının erkek kökenli olabileceğini göstermektedir. Bu durumun nedeni çoğunlukla sperm kaynaklı problemlerdir.

AZOSPERMİ NEDİR?

Erkek hastaların 3 günlük cinsel perhiz sonrası günde bir boşalma sonrası ejekülat sıvısında hiç sperme rastlanmamasına azospermi denir. İnfertil olan çiftlerin %10-15’inde görülmektedir. Tüm erkeklerin ise yaklaşık %1’inde azospermi vardır.

Azospermi tıkayıcı ve tıkayıcı olmayan azospermi olmak üzere iki çeşit azospermi bulunmaktadır. Spermin üretildiği testislerden penisten dışarı boşaltılmasını sağlayan tüm kanallar boyunca, herhangi bir yerde tıkanıklık olması nedeniyle spermde azalma görülebilmektedir.

Bu tıkayıcı nedenler ya doğuştan ya da sonradan oluşan enfeksiyon, travma, ameliyat gibi nedenlere bağlı olarak olabilir. Tıkayıcı olmayan azospermi de ise herhangi bir darlık bulunmayıp spermin üretilememesi halidir.

AZOSPERMİ NEDEN OLUR?

Azospermi oluşmasını sağlayan birçok neden bulunmaktadır. Bunlar testis öncesi (pre-testisküler), testis kaynaklı ve testis sonrası (post-testiküler) nedenler olarak üç ana kategoride değerlendirilir.

AZOSPERMİ GÖRÜLME RİSKİ YÜKSEK OLAN KİŞİLER KİMLERDİR?

AZOSPERMİ NASIL TEDAVİ EDİLİR?