Kronik pelvik ağrı

Geçici nedenli ya da akut durumlarda en sık enfeksiyonlarla karşılaşılmaktadır. Endometrit (rahim iç zarı enfeksiyonu), salpinjit (tüplerde enfeksiyon) gibi daha çok üst genital sistem enfeksiyonlarında kasıklara bele vuran ağrılar sıklıkla görülür. Yumurtalık kistleri, yumurtalık kist yırtılmaları, leiomyomlar (myom, rahimde iyi huylu tümöral büyüme), adet sancıları (primer dismenore), serviks uteri stenozu (rahim ağzının ileri derecede dar olup, adet sırasında kirli kanı zorlukla atması) gibi nedenlerle de pelvik bölge ağrıları görülür.

Gebelik boyunca bel ya da bacağa vuran ağrılar meydana gelebilir. Özellikle rahim kasılmalarının başlaması (doğum, erken doğum) gebe tarafından bele vuran ağrı olarak hissedilir. Bunun yanında gebede kas eklem sistemine bağlı bel ağrıları da sıktır, artan hormonların eklem bağlarını gevşetmesi, vücudun ağırlık noktasının değişmesi gibi etmenler sıklıkla bel ağrısı yapabilir. Gebe olan ya da olmayan bir kadın da büyük yumurtalık kistleri bacağa vuran ağrı meydana getirebilir.

Kronik Pelvik Ağrı (KPA)

Tam kabul edilmiş bir tanımı olmasa da 3-6 aydan uzun süren ya da 6 ay ataklar halinde veya 3 ay kalıcı kasıklarda ve karında ağrı olması durumunda, bu tür olguları kronik pelvik ağrı (KPA) diye tanımlamaktayız. Akut bir hadise olduğu zaman genelde yeteri kadar klinik tabloyu açıklayacak doku zarar ve irritasyonu mevcuttur. Kronik pelvik ağrı da ise genelde ağrıyı açıklayacak yeterli patolojik doku değişimi bulunamayabilir. Genelde fiziksel aktivite kısıtlılığı, depresyona bağlı bedensel değişiklikler, ağrıyı algılayan sistemlerin duygu durum değişikliklerinden etkilenmeleri söz konusudur.

Kronik pelvik ağrı kadınlarda sık görülen ve tedavisi multidisipliner bir süreç gerektirebilen bir rahatsızlıktır. KPA jinekolojik muayeneye gelen 10 hastadan birinde, yapılan jinekolojik laparoskopilerin (kamerayla karından yaptığımız, iç organları net gördüğümüz ameliyat) %15-40 oranında saptanır. Yapılan tüm histerektomilerin (rahim alma ameliyatı) ortalama %12’sinde neden olarak saptanır.

Özetlenecek olursa, KPA da genellikle gözüken klinik bulgular;

• 6 aydan uzun sürmesi
• Çoğu tedavi ile semptomların giderilememesi
• Ev ya da iş yaşamında aksamalar
• Depresyon, anorexia, kilo kaybı gibi belirtilerin ortaya çıkması

Kronik pelvik ağrının sık görülen nedenleri ve sık eşlik eden durumlar

Kronik pelvik ağrının birçok nedeni vardır. KPA’da birçok jinekolojik patoloji yer almaktadır, yine de kronik ağrının ortaya çıkması çok faktörlüdür. Bu nedenle klinik değerlendirme medikal, cerrahi ve psikolojik değerlendirme temellerine dayanmalıdır. Örneğin disparonisi (ağrılı cinsel ilişki) olan endometriosiz (rahim iç zarındaki dokunun karın içi yumurtalıklar, rahim çevresinde olmasıyla giden kronik pelvik yangı) tanılı bir hasta, ikincil olarak vaginusmus (ilişkiye girememe durumu, ilişki sırasında vajina etrafındaki kaslarda istemsiz kasılmalar) ve vestibülit (vajina girişindeki dokuda iltihapsız yangı, ağrı) rahatsızlığına sahip olup, daha sonraki aşamalarda ise örneğin irritabl bağırsak sendromu bulguları verip, sonunda da psikolojik belirtiler verebilir. KPA’yı oluşturan hastalıklar aynı anda beraber görülebilir ya da zaman içinde oluşabilir.

Kronik pelvik ağrıda kadın hastalıkları ve doğum uzmanının görevi; akut bir hadise olup olmadığının tayini, kronik pelvik ağrı yapan sebebin teşhisi ve tedavisini gerçekleştirmektir.

Kronik pelvik ağrıyı değerlendirmede iyi bir hikaye sorgulaması gereklidir. Ağrının sıklığı, kalıcılığı, yoğunluğu, ağrıyı artıran ve azaltan nedenler, idrar yapmayla menstruasyonla olan bağlantısı iyi araştırılmalıdır. Daha önce varsa olduğu ameliyatlar, fiziksel cinsel istismarlar, alkol ve diğer alışkanlıkları göz önünde bulundurulmalıdır.

Hastayı değerlendirmede bazı ipuçları bize yön verebilir

Künt yaygın ağrı bize bağırsaklarla ilgili bir ağrıyı düşündürür, adetle beraber tekrarlayan ağrılar endometrıosis ya da adenomiyosizi düşündürür. Hamilelikle beraber başlayan ağrılar genelde kas iskelet sistemine bağlıdır. Ağrılı ilişki ya da ağrılı adet görme bizlere daha çok endometriosizi düşündürür. Sinir sıkışması ağrısı genelde sıcak, soğuk ya da elektrik çarpması gibidir. Ani idrara sıkışmalarla beraber ağrılar genelde interstisyel sistit ile alakalıdır. Kilo kaybetme ile ilgili ağrılar kanserojenik nedenlere bağlı olabilir.

Tanı yöntemlerinde kadın doğum muayenesi önemlidir. Transvajinal ultrason pelvik kitleleri ve adenomyosizi saptamada duyarlılığı yüksek bir yöntemdir. Ultrason ayrıca kistik kitleleri solid kitlelerden ayırmaya yarar. Dopler çalışmaları ise lezyonun iyi huylu ya da kötü huylu olduğuyla ilgili bilgi verir.

Daha kompleks pelvik kitleleri değerlendirmede MRI (EMAR) kullanılabilir. Küçük implantların görülmesinde yetersiz olsa da derin endometriosizin teşhisinde bulgular verebilir.^. Adenomyosizin teşhisinde tercih edilebilecek bir yöntemdir. Diagnostik laparoskopi en önemli tanı girişimidir. Göbekten yarım santim kesi ile karın içi organları görebilmekteyiz.

Kronik pelvik ağrı nedenleri

Endometriosiz

Endometriosiz, rahim iç zarının rahim dışında olmasıdır. Rahim iç zarı kadının gebe kalmasını sağlayan, bebeğin yerleştiği bir dokudur. Gebelik olmazsa o ay adet vasfında bir kanama ile atılır. Sebebi bilinmemektedir.  Ağır dismonere (adet sancısı), disparoni (ağrılı ilişki) klinikte sık görülür, bazen hastalık şikayet yaratmayabilir.

Adenomyosiz

Rahim iç zarının rahmin derin iç kısmına gömülmesine adenomyosiz denir. Sebebi bilinmemektedir. Uterus genellikle büyük ve yumuşaktır, adenomyosiz in görülme sıklığı %5-70 arasında değişmektedir. Özellikle doğurmuş 40-50 yaş arasındaki kadın grubunda sık görülür. Bütün adenomyosizli kadınlarda şikayet bulunmaz. Adenomyosiz de en sık semptomlar pelvik ağrı, ağrılı adet ve adette aşırı kanamadır.

Adhezyonlar

Karın içi yapışıklıklara peritoneal adezyon denir. Çoğunlukla ameliyatlarda, endometriosizde, pelvik yangı ve enfeksiyonlarda meydana gelir^.. Kronik pelvik ağrılı hastaların %25-50 kadarında adezyonlar saptanır.

Pelvik inflamatuar hastalık

PID sık görülen ve uzun dönem sonuçları olarak kronik pelvik ağrı bırakabilen bir hastalıktır. En sık cinsel yolla geçen enfeksiyonlarla meydana gelir. İlişki sırasında geçen mikroplar rahim ağzından rahim ve tüplere ulaşarak yangı yaparlar. Tüplerde tıkanma, yapışma, karın içi enfeksiyonlar yapabilirler.

Overyan kistler

Tek taraflı kronik pelvik ağrılar ovaryan kistlere bağlı olabilir. Genelde ağrı yapmazlar, etraftaki dokularla yapışıklar ağrı nedeni olabilir.

Uterus fibrioidleri (miyomlar)

Uterusun kas dokusundan ortaya çıkan monoklonal tümörlere fibrioid (leiomyom) denilir. İyi huylu büyümelerdir. Ağrılı adet, pelviste basınç hissi çok görülse de, anlamlı pelvik ağrı varsa diğer ağrı yapan nedenlerle de beraber görülebilineceği unutulmamalıdır. Submukozal olanları ameliyatla almak,  menoraji ve dismenore gibi semptomları iyileştirebileceği gibi, daha büyük ve semtomatik myomlar için myomektomi ya da histerektomi yapmak kronik ağrıyı azaltır.

Kronik ağrı yapan gastrointestinal ve ürolojik nedenler

Kronik pelvik ağrılı bir kadını değerlendirmek için iyi bir jinekolojik, ürolojik, gastroenterolojik ve psikolojik değerlendirme gerekmektedir. Uygun değerlendirme hastanın en uygun tedaviyi alması için gerekmektedir.